Histerektomia: Na czym polega operacja usunięcia macicy?

Co to jest Histerektomia

Czym jest histerektomia? Oznacza wycięcie macicy przez pochwę, powłoki brzuszne,oraz poprzez  laparoskopię lub z użyciem robota.

Od techniki zależy czas przebywania w szpitalu, okres dochodzenia do siebie, częstość powikłań, utraty krwi czy wielkość blizny. W trakcie operacji można pozostawić szyjkę macicy lub usunąć całą macicę z jajnikami. Około ⅔ histerektomii przeprowadza się z powodu zbyt obfitych miesiączek.

Histerektomia — wskazania

Decyzja o przeprowadzeniu histerektomii zawsze jest poważna i wymaga indywidualnej oceny stanu zdrowia pacjentki, uwzględniając inne dostępne opcje leczenia oraz potencjalne ryzyko i korzyści związane z zabiegiem. Histerektomia jest przeprowadzana z różnych wskazań medycznych, w tym z powodu ciężkich lub nieuleczalnych przypadków.

Zbyt obfite i krwotoczne miesiączki 

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u kobiet, które już mają potomstwo lub go nie planują to najczęstsze wskazanie do histerektomii. Co ważne, chodzi o krwawienia, które nie poddają się żadnej innej metodzie leczenia lub też inne metody są niewskazane u danej pacjentki.  

Mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy (drugie pod względem częstości wskazanie) objawiają się bólami podbrzusza oraz obfitymi i nieprawidłowymi krwawieniami. Jeśli mięśniaki nie dają objawów, nie powiększają się lub robią to powoli, leczenie nie jest konieczne. Jednakże nawet takie mięśniaki należy obserwować za pomocą regularnych kontrolnych badań USG.

Endometrioza

Do endometriozy dochodzi, gdy tkanka normalnie występująca w macicy przemieszcza się poza nią, np. do jajników. Wiąże się to z dotkliwym bólem oraz krwawieniami pomiędzy miesiączkami. Jeżeli inne metody zawiodą, rozważa się przeprowadzenie histerektomii. Ma ona szansę poprawić samopoczucie oraz zlikwidować ból. Z tego powodu histerektomię najczęściej przeprowadza się u kobiet po menopauzie, które nie reagują na mniej radykalne metody leczenia i cierpią z powodu przewlekłego bólu podbrzusza. Leczenie endometriozy jest trudne i długie. Czasami nawet po histerektomii endometrioza może powrócić.

Zaburzenia statyki narządów płciowych

Obniżenie lub wypadanie narządu rodnego to powód aż 30% histerektomii. Lekarze alarmują, że usunięcie macicy z powodu zaburzeń statyki miednicy mniejszej nie leczy przyczyny, a może powodować inne problemy. Przyczyną zaburzeń statyki są osłabione więzadła, które utrzymują macicę na miejscu. Można to leczyć mniej inwazyjnymi operacjami, czy nawet zupełnie bez operacji. Co się jeszcze dzieje wskutek histerektomii? Usunięcie macicy może się wiązać z dalszym pogłębieniem problem oraz może zwiększyć ryzyko rozwinięcia się nietrzymania moczu. Jaki z tego wniosek? Histerektomia przy obniżeniu lub wypadaniu narządu rodnego powinna być ostatecznością. Powinno się ją stosować wyłącznie w przypadku zaburzeń statyki narządu rodnego, które pogarszają jakość życia. Co więcej, nie da się ich wyleczyć w żaden inny sposób. Jeżeli występują wyłącznie zaburzenia statyki narządów płciowych i brakuje innego wskazania do histerektomii, wtedy pacjentka powinna pozostać pod kontrolą lekarza. Istnieją inne, skuteczne metody leczenia samych zaburzeń statyki narządów płciowych, przeczytasz o nich w dalszej części tekstu.

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy i nasilona dysplazja to kolejne wskazanie do wykonania histerektomii. Nie jest to jednak postępowanie rutynowe. Twój ginekolog weźmie pod uwagę nasilenie choroby, Twój wiek i plany macierzyńskie. W przypadku nawrotu choroby i u pacjentek, które nie planują mieć dzieci, światło dla histerektomii jest zielone.

Histerektomia może zostać wykonana już w przypadku zmian wczesnonowotworowych w szyjce macicy np. dysplazji szyjki macicy. To stan pośredni, jeszcze przed rozwojem nowotworu a po rozroście komórek, czyli hiperplazją. Obecnie istnieje coraz więcej metod leczenia raka szyjki macicy, dlatego histerektomia powinna stanowić ostatni wybór.

Histerektomia nie jest jedyną opcją przy raku szyjki macicy. Inne to chemio- i radioterapia. Wybór metody leczenia zależy od rodzaju raka i stopnia jego zaawansowania. Porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem.

Zalety i wady zabiegu histerektomii

Analiza korzyści i potencjalnych ryzyk związanych z histerektomią pozwala na lepsze zrozumienie wpływu tej operacji na zdrowie i jakość życia kobiet, biorąc pod uwagę zarówno aspekty fizyczne, jak i emocjonalne.

Zalety histerektomii

Wśród niewątpliwych zalet histerektomii należą:

• usunięcie objawów, z powodu których pacjentka zgłosiła się do lekarza. Najczęściej są nimi ból w podbrzuszu oraz zaburzenia miesiączkowania, rzadziej bolesność w trakcie seksu;
• w związku z usunięciem objawów polepsza się jakość życia pacjentki;
• w przypadku raka histerektomia ratuje życie;
• nieliczne przeciwwskazania, które dotyczą 10-20% pacjentek. Zalicza się tutaj dużą macicę, wcześniejsze operacje w obszarze miednicy (które nieraz wiążą się ze zrostami) oraz bardzo zaawansowane nowotwory złośliwe.

Wady histerektomii

Histerektomia wiąże się też z kilkoma wadami:

• należy się liczyć z pobytem w szpitalu;
• po histerektomii nie można już mieć dzieci;
• dochodzenie do siebie trwa do 6-8 tygodni;
• kobieta po histerektomii radykalnej (z wycięciem jajników); przechodzi menopauzę, doświadcza części lub wszystkich jej symptomów;
• część skutków ubocznych operacji może być trwałych.

Rodzaje zabiegów histerektomii

Wyróżnia się kilka rodzajów histerektomii. Dobiera się ją indywidualnie. Lekarz wybierze odpowiednią po przeanalizowaniu kilku czynników:

• z jakiego powodu ma się odbyć zabieg?
• jakie objawy są obecne?
• w jakim stopniu zaawansowania?
• czy pacjentka planuje w przyszłości dzieci?
• jaki jest wiek pacjentki?

 Rysunek 1 przedstawia stan przed histerektomią. Na rysunku znajdziesz jajniki, jajowody, macicę (szyjkę i trzon), przymacicze i pochwę. 

Rysunek 1. 

Histerektomia częściowa

W trakcie histerektomii częściowej wycina się jedynie trzon macicy, szyjka pozostaje nietknięta. W związku z tym pacjentka musi szczególnie pilnować regularnych cytologii.

Rysunek 2 ukazuje histerektomię częściową, podczas której wycina się tylko trzon macicy, a pozostawia jajniki, jajowody, całą pochwę, szyjkę macicy i przymacicze.

Rysunek 2. 

Histerektomia całkowita

Histerektomia całkowita polega na usunięciu szyjki i trzonu, czyli całej macicy.

Na rysunku 3 znajduje się obraz po histerektomii całkowitej, gdzie wycięto całą macicę (szyjkę i trzon). Pozostawiono jajniki, jajowody, przymacicze i całą pochwę.

Rysunek 3.

Histerektomia całkowita z usunięciem jajników i jajowodów

W trakcie zabiegu histerektomii z przydatkami wycina się całą macicę (szyjkę i trzon), a także przydatki - jajniki i jajowody.

Histerektomia radykalna

Wskazaniem do histerektomii totalnej (radykalnej) są nowotwory złośliwe: rak szyjki lub trzonu macicy oraz rak jajnika. Jak wygląda zabieg? Usuwa się szyjkę i trzon macicy, poza tym górną część pochwy i przymacicze. Radykalna histerektomia obejmuje też wycięcie węzłów chłonnych w obrębie miednicy.

Na rysunku 4 znajduje się obraz po histerektomii radykalnej, gdzie wycięto całą macicę (szyjkę i trzon), jajniki, jajowody, przymacicze, górną część pochwy i węzły chłonne, które znajdują się w miednicy. Pozostawiono górną część pochwy.

Rysunek 4.

Rysunek 5 ukazuje histerektomię radykalną z usunięciem górnej części pochwy, podczas której wycina się macicę (szyjkę i trzon), jajniki, jajowody, górną część pochwy i przymacicze.

Rysunek 5.

Techniki wykonywania histerektomii

Usunięcie macicy wykonywane jest kilkoma sposobami: drogą przezbrzuszną, przezpochwową, laparoskopową bądź z użyciem robota. Techniki przezpochwową i laparoskopową nazywa się operacjami małoinwazyjnymi. Dowiedz się, dlaczego tak jest.
 

Histerektomia przezpochwowa

Histerektomia przezpochwowa jest możliwa nawet w przypadku 70-80% operacji, tymczasem wykonuje się ją jedynie u około 10% kobiet.

Według amerykańskiego towarzystwa ginekologów i położników (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) histerektomia waginalna (przezpochwowa) jest metodą najbezpieczniejszą i najkorzystniejszą z punktu widzenia ekonomii. Do zalet usunięcia macicy przez pochwę należą:

• małe nacięcie w pochwie, bez konieczności wykonania nacięć przez ścianę brzucha;
• możliwość przeprowadzenia operacji u pacjentki z otyłością;
• krótszy czas operacji;
• mniejsza utrata krwi i w związku z tym małe ryzyko transfuzji;
• krótszy pobyt pacjentki w szpitalu;
• mniejsza liczba potrzebnych środków przeciwbólowych;
• szybszy powrót pracy jelit;
• brak blizn;
• pacjentka jest wypisywana do domu w 1 lub 2 dobie po zabiegu;
• krótszy czas rekonwalescencji (dochodzenie do siebie) po operacji, około 2 tygodnie
• szybszy powrót do codziennego funkcjonowania.

Nie istnieją przeciwwskazania absolutne (bezwzględne) do przeprowadzania histerektomii waginalnej (czyli czerwone światło). Względne przeciwwskazania (pomarańczowe światło) to:

• stan po radioterapii miednicy;
• duża macica;
• wcześniejsze operacje w okolicy miednicy;
• poważne zrosty w obrębie miednicy lub endometrioza;
• bardzo duża otyłość;
• brak dzieci.

Histerektomia przezpochwowa z laparoskopią
 

Histerektomia z użyciem laparoskopii wymaga jedynie kilku małych nacięć: w pępku i powyżej spojenia łonowego. 

Laparoskopia oprócz zalet techniki przezpochwowej posiada jeszcze inne:

• specjalista używa specjalnych narzędzi. Są cienkie, dzięki czemu ogranicza się do niewielkich nacięć w podbrzuszu;
• powiększenie obrazu umożliwia operującemu przyjrzenie się przestrzeni zaotrzewnowej i ewentualnie wykrycie choroby toczącej się poza macicą.

Histerektomia brzuszna

Histerektomia brzuszna jest najstarszą metodą usuwania macicy, początki operacji sięgają już 1843 roku. Klasycznym do niej wskazaniem są mięśniaki macicy.

W porównaniu do technik małoinwazyjnych (przezpochwowej i laparoskopowej) histerektomia brzuszna ma więcej wad:

• w większości ośrodków wymaga znieczulenia ogólnego;
• wiąże się z większą utratą krwi;
• istnieje większe prawdopodobieństwo skutków ubocznych;
• bardziej nasilony ból po operacji;
• pacjentka jest wypisywana ze szpitala w 4. lub 5. dobie;
• dłuższy okres dochodzenia do siebie, rekonwalescencji, do 6 tygodni.

Jak wygląda sam zabieg histerektomii brzusznej? W przypadku histerektomii klasycznej (przezbrzusznej) chirurg robi  (kilkunastocentymetrowe) nacięcie najczęściej wzdłuż linii włosów (spojenia łonowego), czasem z góry na dół (od spojenia łonowego do pępka). To ten sam rodzaj nacięć jak przy cięciu cesarskim. Po otwarciu brzucha specjalista usuwa macicę, czasem również jajniki, jajowody, górną część pochwy, przymacicze i szyjkę macicy.

Dlaczego, pomimo istnienia mniej inwazyjnych metod, jak laparoskopowa, przezpochwowa czy robotyczna, dalej wykonuje się operacje przezbrzusznie? Na pierwszym miejscu zawsze stoi dobro pacjentki.

Pacjentka kierowana jest na histerektomię przezbrzuszną, jeżeli:

• istnieją przeciwwskazania do operacji przezpochwowej, laparoskopowej,
• szpital nie posiada robota do przeprowadzenia operacji robotycznej,
• gdy żaden chirurg w danym szpitalu nie przeszedł przeszkolenia, aby przeprowadzić mniej inwazyjny zabieg.

Na stronie https://terminyleczenia.nfz.gov.pl możesz sprawdzić, które szpitale wykonują histerektomię (ze zwykłym skierowaniem i na cito) w całej Polsce oraz jakie są terminy. Niestety brakuje informacji o możliwym sposobie wykonania zabiegu. Nie ma jednej bazy, która wskazywałaby metody operowania, np. gdzie można wykonać laparoskopową histerektomię na NFZ. Oczywiście ostateczna decyzja co do sposobu operowania należy do lekarza.

Pamiętaj, że zawsze możesz pójść ze skierowaniem na operację do innego szpitala, gdzie histerektomia może być przeprowadzona w inny sposób.

Histerektomia laparoskopowa/robotyczna

Histerektomia robotyczna, jak sama nazwa wskazuje, używa robota da Vinci do stworzenia obrazów 3D. Jest on sterowany przez chirurga, przez co wykonuje precyzyjne nacięcia. Dzięki współpracy z robotem specjalista może wykonywać bardziej złożone zabiegi.

Laparoskopowa histerektomia wiąże się z mniejszym bólem po operacji, zmniejsza ryzyko powikłań. Również rekonwalescencja jest krótsza, podobnie jak w przypadku technik małoinwazyjnych. Histerektomia laparoskopowa/robotyczna sprawdza się w bardziej skomplikowanych operacjach, u pacjentek otyłych, z endometriozą, dużą macicą lub zrostami.

Poza tym operacje robotyczne trwają bardzo długo (co najmniej 5 godzin) i mało który szpital posiada robota, dlatego przeprowadza się je głównie w bardzo trudnych przypadkach.

Rekonwalescencja po histerektomii

Rehabilitacja po usunięciu macicy wymaga czasu. Pobyt w szpitalu zamyka się w 1-2 dniach (przy histerektomii przezpochwowej) do 4-5 dni (przy technice przezbrzusznej).

Rekonwalescencja, powrót do codziennych aktywności zajmie:

• 4-6 tygodni po histerektomii przezbrzusznej;
• 3-4 tygodnie po usunięciu macicy techniką przezpochwową, laparoskopową lub robotyczną.

Jak powinna wyglądać rekonwalescencja? Po histerektomii dużo odpoczywaj i nie dźwigaj ciężkich przedmiotów przez 4-6 tygodni po operacji. W tym czasie nie kąp się w wannie ani nie współżyj.

Tak, histerektomia jest dużą operacją i wymaga rekonwalescencji, ale istnieje również druga strona medalu. Operacja usuwa objawy i przywraca dobrą jakość życia.

Histerektomia - powikłania

Powikłaniami po wykonaniu zabiegu histerektomii mogą być:

• krwawienia,
• suchość pochwy,
• infekcje,
• rany,
• obniżenie narządów miednicy mniejszej,
• nietrzymanie moczu,
• spadek libido

Jak wygląda życie bez macicy? Natychmiast po operacji pojawiają się objawy menopauzy, jeżeli usunięto w jej trakcie jajniki. W takim wypadku nie będziesz już miesiączkowała. Weź pod uwagę możliwość przyjmowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).  

Niekiedy przy braku macicy zmieniają się odczucia w trakcie seksu. Polega to na suchości pochwy, bólu w trakcie stosunku lub spadku libido, czyli chęci na współżycie. Może też być na odwrót. Ulga związana z ustąpieniem bólu lub krwawienia może prowadzić do większej satysfakcji z życia seksualnego. Na suchość w pochwie może pomóc lubrykant.

Uczucie straty, żałoby czy nawet depresji wynika z utraty możliwości posiadania dzieci lub zmian, jakie zaszły w ciele. Jeżeli przygnębienie, spadek apetytu, bezsenność, mniej sił utrzymują się powyżej kilku tygodni po operacji, warto działać. Skonsultuj się ze swoim lekarzem prowadzącym.

Istnieją powikłania po histerektomii związanych z samym zabiegiem. Z czego to wynika? Z anatomii. Macica sąsiaduje z pęcherzem moczowym, moczowodami i odbytnicą.

• uszkodzenia tych narządów pojawiają się u 1,6% kobiet. W przypadku odbytnicy do uszkodzenia w trakcie histerektomii przezbrzusznej dochodzi wskutek urazu termicznego, mechanicznego bądź bezpośrednio przez odcięcie dopływu krwi z naczyń. Uszkodzenie jelita występuje częściej u pacjentek otyłych i posiadających zrosty. Przejawiają się zaparciami - najczęściej pojawiają się w ciągu 2 tygodni od zabiegu. U 25% kobiet będą się utrzymywać przez 3 miesiące;
• krwawienie jest częstsze przy histerektomii przezbrzusznej. Kobieta traci średnio 400 ml krwi;
• ryzyko zakrzepicy żylnej oraz zatoru płucnego są związane z każdą dużą operacją ginekologiczną;
• ryzyko infekcji wzrasta, m.in. gdy operacja trwa powyżej 3 godzin lub przy otyłości. Ból w miednicy, gorączka i ucisk w okolicy odbytu mogą wskazywać na ropień lub krwiak;

Pessaroterapia alternatywą dla histerektomii: Kiedy operacja nie jest konieczna?

Aż 30% histerektomii wynika z zaburzeń statyki miednicy mniejszej. Tymczasem zabieg histerektomii nie leczy, mało tego może pogłębić problem. Lekarze alarmują, że usunięcie macicy z powodu obniżenia lub wypadania narządu rodnego powinno być ostatecznością. Czy istnieje jakaś alternatywa? 

Jest nią pessar. Co to jest pessar? To silikonowy krążek umieszczany w pochwie, żeby utrzymać macicę na miejscu.

W 2019 roku opublikowano wyniki badań 171 kobiet z wypadaniem macicy - 55% przeszło histerektomię, 45% zdecydowało się na pessaroterapię. Co się okazało? W porównaniu do operacji wycięcia macicy pessary są równie skuteczne, a niosą za sobą mniej powikłań.

Podsumowanie

Histerektomia bardzo często poprawia komfort życia, ponieważ usuwa ból i nieprawidłowe krwawienia, a nawet ratuje życie. Jednakże, warto pamiętać o możliwych powikłaniach. Omów ze swoim lekarzem rodzaje i techniki histerektomii. Być może uda Ci się uniknąć operacji stosując pessaroterapię.

Bibliografia:

1. “Położnictwo i ginekologia”, C. Onwere, H.N. Vakharia, wyd. 3, red. J. Florjański, 2019, Elsevier
2. Miceli A, Dueñas-Diez JL. Effectiveness of ring pessaries versus vaginal hysterectomy for advanced pelvic organ prolapse. A cohort study. Int Urogynecol J. 2019 Dec;30(12):2161-2169. doi: 10.1007/s00192-019-03919-8. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30863947.
3. van der Meij E, Emanuel MH. Hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond). 2016 Jan;12(1):63-9. doi: 10.2217/whe.15.87. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26756830; PMCID: PMC5779572.

Celem treści zamieszczonych na www.drherbich.eu jest edukacja czytelniczek, która w zamierzeniu ma ułatwić im rozmowę z lekarzem. Zawarte w serwisie internetowym informacje nigdy nie mogą jednak zastąpić konsultacji lekarskiej. Nigdy też nie należy korzystać z zamieszczonych wskazówek bez zasięgnięcia porady lekarza. Właściciel strony www.drherbich.eu nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania podjęte na podstawie zawartych na niej treści.